Overdiagnosis: Hoe een overdreven grondig ziektebeeld schadelijk is

We praten vaak over gevallen waarin de diagnose kost veel tijd en vereist het veranderen van meerdere artsen. De tegenovergestelde situatie - overdiagnosis - is niet minder problematisch. Hierdoor onthult een persoon een ziekte of aandoening die zich hoogstwaarschijnlijk niet zal manifesteren in de loop van het leven van de patiënt, maar kennis daarvan zal dit leven hoe dan ook bederven. Dit is geen "verkeerde conclusie", omdat de diagnose correct is vastgesteld - maar zonder het in te stellen, zou er in de meeste gevallen niets zijn veranderd. Tegelijkertijd zal observatie van de conditie tijd kosten voor de patiënt en de medische staf, monetaire kosten eisen en psychologische druk uitoefenen. Daarom wordt overdiagnose op een negatieve manier gezegd: het doet meer kwaad dan goed.

tekst: Evdokia Tsvetkova, endocrinoloog, auteur van Endonews-telegramkanaal

Te veel enquêtes

Overdiagnose komt vooral voor door het feit dat een persoon variaties in de structuur van het lichaam laat zien die nooit schade zullen veroorzaken, afwijkingen van de (conditionele) norm, die niet vordert of te traag vorderen, of anomalieën die zichzelf zullen verdwijnen. De reden is paradoxaal - hoe hoger de technische en laboratoriumcapaciteiten, hoe geavanceerder methoden die we gebruiken, des te groter de kans om "iets" te vinden. Op zichzelf is dit goed, omdat het helpt om ziekten in de vroege stadia te identificeren. Maar geavanceerde technologieën kunnen schadelijk zijn als dergelijke onderzoeken zonder bewijs worden uitgevoerd.

Het is om deze reden en niet omdat ze "sorry" zijn dat artsen patiënten niet naar onderzoek sturen zonder een echte reden. De taak van de arts is om te beslissen of een specifieke test nodig is in een bepaalde situatie. Om verschillen in opleiding of persoonlijke mening te nivelleren, moeten deze beslissingen worden genomen op basis van onderzoek dat de haalbaarheid van onderzoek in een bepaalde situatie heeft bewezen. Om niet elke keer naar een arts te zoeken als alle studies over het onderwerp zijn uitgevoerd, zijn er klinische aanbevelingen - deze zijn samengesteld uit groepen van deskundigen die al alle publicaties die aandacht verdienen op dit onderwerp hebben geëvalueerd.

In Rusland is de situatie niet erg goed: voor veel specialismen zijn er geen uniforme, moderne aanbevelingen en verouderde standaarden hebben weinig gemeen met de moderne evidence-based geneeskunde. In december 2018 werd de wet op de klinische richtlijnen uiteindelijk goedgekeurd. Het is waar dat sommige verenigingen, zoals endocrinologie, al jarenlang dergelijke aanbevelingen publiceren - en het probleem van hun eenvoudige niet-naleving blijft bestaan.

Er zijn situaties waarin de enquête volgens indicaties werd uitgevoerd, maar door geavanceerde methoden is overdiagnose opgetreden en er is een "verrassing" ontdekt die niet gerelateerd was aan de reden voor de test. Met CT-scan van de borstkas of de buik kun je bijvoorbeeld per ongeluk een kleine goedaardige bijniertumor ontdekken die zich niet manifesteert - het wordt zelfs incidentloma genoemd.

Overmatige autonomie

Hoe toegankelijker en diverser de diagnosemethoden, hoe groter de kans op "iets vinden" - en hoe groter de verleiding om ze te gebruiken. Commerciële laboratoria verschenen, waarvoor de verwijzing van een arts niet nodig was - en, natuurlijk, kleine afwijkingen werden vaker opgemerkt. Helaas zijn er geen statistieken over dit onderwerp - het is niet bekend hoeveel mensen in de verkeerde zaak waren die deze of gene analyse hebben uitgevoerd en hoeveel afwijkingen van de norm werden onthuld. Maar als u op zijn minst één keer in uw leven bloed hebt gedoneerd in een betaald laboratorium en u zich zorgen maakte over een lege plaats met een gemarkeerde rode parameter die verschilde van het "normale bereik" met één, dan bent u mogelijk ook het slachtoffer van overdiagnose.

Om dit te voorkomen, moet de haalbaarheid van de analyse worden besproken met een competente specialist. U hoeft niet verleid te worden door PET-CT (positron emissie tomografie) van het hele lichaam voor een kwart van de prijs of de aankoop van een glucometer "voor zelfbeheersing" als u geen diabetes heeft. Meld u niet aan voor een betaald echografisch onderzoek van de schildklier, alleen maar omdat u een "brok in uw keel voelde". Het is waarschijnlijk dat het een manifestatie zal zijn van een compleet andere toestand (mogelijk emotionele stress), maar sommige nodale laesies kunnen in de schildklier worden gevonden - en dit is het geval wanneer vroege detectie de resultaten van de behandeling niet verbetert.

Volgens een onderzoek in Zuid-Korea, van 1999 tot 2008, steeg de incidentie van schildklierkanker 6,4 keer. Maar ondanks de frequentere detectie, is de mortaliteit door schildklierkanker in deze periode niet significant veranderd. Tegelijkertijd was 95% van de neoplasmata klein (minder dan 20 mm) en werden ze gedetecteerd door middel van echografie. Dat wil zeggen, de ziekte begon in een eerder stadium vaker te worden gedetecteerd, en dit had geen effect op de prognose: als het later werd gediagnosticeerd en begon te worden behandeld, was er niets veranderd.

Verschuivingsgrenzen

De oorzaak van overdiagnose kan de verplaatsing zijn van de grenzen tussen de "norm" en alles daarbuiten. Bijvoorbeeld slaapproblemen, verdriet of moeite om zich van tijd tot tijd bij de meeste mensen te concentreren. Voor sommigen zijn deze symptomen intens en slopend, maar meestal zijn ze mild of vluchtig. En als de eerste baat kan hebben bij diagnostiek en behandeling (voor slapeloosheid, depressie of aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit), dan is er voor laatstgenoemde geen voordeel. De verschuiving in het tempo waarin een slecht humeur of slapeloosheid wordt gepresenteerd als een ziekte, soms een strategie van marketingcampagnes gericht op het promoten van een nieuw medicijn of een nieuwe behandelingsmethode.

Waar het toe leidt en wat te doen

Overdiagnose is een schadelijk en kostbaar probleem. Vaak leidt het tot overbehandeling zonder bewijs, en de effecten ervan kunnen fysiek, psychologisch, sociaal en financieel zijn. Het gaat niet alleen om geld voor betaalde tests. De tijd in het ziekenhuis en het werk van de artsen zijn ook duur en soms zijn ze verspild - en kunnen ze worden besteed aan een persoon in wiens leven het onderzoek en de behandeling echt iets zouden veranderen. Wat de fysieke en psychologische effecten betreft, hebben ze voornamelijk betrekking op patiënten. Op zichzelf gaan tests en onderzoeken gepaard met bepaalde risico's en als de ziekte wordt ontdekt, neemt het risico op angst en depressie toe. Om overdiagnose te voorkomen, is het belangrijkste dat een arts kan doen, het volgen van de klinische richtlijnen en principes van evidence-based medicine.

In een ideale wereld zou het voldoende zijn om patiënten te adviseren om niet zelf medicatie te nemen en zelf een diagnose te stellen en het advies van artsen te volgen - het blijft echter een open vraag dat niet alle artsen zich laten leiden door klinische richtlijnen. Daarom zou je je in ieder geval niet moeten schamen om vragen te stellen over je gezondheid en waarom deze of gene analyse nodig is. Als de informatie niet bij de arts kan worden verkregen, kunt u het internet alleen gebruiken door de juiste bronnen te kiezen. U kunt zelf de klinische richtlijnen bekijken (deze zijn openbaar beschikbaar), de media lezen over evidence-based medicine (bijvoorbeeld "Just Ask" of "Actual Medicine"), een vraag stellen op het forum of een telegeneeskundig consult raadplegen.

Wanneer screening nodig is

Voor organisatoren van de gezondheidszorg is de kwestie van overdiagnose anders: welk onderzoek moet worden gebruikt als screening en hoe moet een profylactisch medisch onderzoek worden uitgevoerd om niet te veel te onthullen? Ingewikkelde algoritmen worden gebruikt om de screening te plannen en de geselecteerde tests moeten voldoende gevoelig en specifiek zijn. Gevoeligheid is het vermogen om een ​​positief resultaat te geven aan alle mensen die een ziekte hebben; specificiteit is integendeel het vermogen van een test om aan te tonen dat alle gezonde gezond zijn.

Naast deze parameters is het belangrijk in welke mate de ziekte veel voorkomt in de populatie, kan dezelfde screening niet voor iedereen worden aanbevolen. Er zijn speciale calculators die helpen de waarde van de test als screening te berekenen. Rekening houdend met al deze gegevens, worden aanbevelingen opgesteld - bijvoorbeeld in de VS werden ze samengebracht in een handige tabel met verdeling naar leeftijd.

Volgens de Amerikaanse richtlijnen moeten artsen voor alle volwassenen de bloeddruk meten, een vraag stellen over roken en een bloedtest ondergaan voor een HIV-infectie. Het is ook zeer aan te raden om het gebruik van alcohol, symptomen van depressie en lichaamsgewicht te evalueren. Het testen van het hepatitis C-virus wordt aanbevolen voor iedereen die is geboren tussen 1945 en 1965 (en voor mensen met een hoog risico). Vanaf de leeftijd van 50 (of van 45 voor Afro-Amerikanen), screening op darmkanker moet worden uitgevoerd.

Er zijn aanbevelingen voor afzonderlijke screening voor vrouwen: het is belangrijk dat alle vrouwen in de reproductieve leeftijd worden aanbevolen om te worden gecontroleerd op geweld van een partner. Cytologisch onderzoek om baarmoederhalskanker eens in de drie jaar uit te sluiten wordt aan alle vrouwen van 21-65 jaar getoond. Screening op borstkanker moet om de twee jaar worden uitgevoerd vanaf de leeftijd van 50 (of vaker bij vrouwen met een hoog risico). Er zijn iets andere gegevens, volgens welke vrouwen 45-54 jaar oud zijn aanbevolen jaarlijkse screening, en vanaf 55 jaar - elke twee jaar. Meting van de botdichtheid (densitometrie) om osteoporose uit te sluiten, waaraan vrouwen vaker worden blootgesteld, wordt altijd uitgevoerd als een hoog risico werd gedetecteerd met de FRAX-calculator, en vanaf 55 jaar is deze test voor alle vrouwen wenselijk.

Mannen worden aangeraden om te testen op PSA (prostaatspecifiek antigeen) op de leeftijd van 40-69 jaar oud met een hoog risico op prostaatkanker - maar op de leeftijd van 70 jaar is deze test niet raadzaam. Iedereen, zowel kinderen als volwassenen, wordt aanbevolen om regelmatig hun gezichtsscherpte te controleren (eens per 1-4 jaar). Ook voor kinderen en adolescenten zijn er vergelijkbare tabellen. Alle andere screeningstests worden alleen uitgevoerd in aanwezigheid van risicofactoren. En het maakt niet uit hoe beangstigend deze of gene ziekte lijkt, je zou het niet zelf moeten testen. Het is beter om met de arts te bespreken wanneer het opportuun is om te doen (en of het überhaupt nodig is).

Hoe gaat het in Rusland

Een goed voorbeeld van een belangrijke screening is het screenen van pasgeborenen op aangeboren aandoeningen. Hun lijst in Rusland sinds 2018 is uitgebreid van vijf naar elf titels. Vroegtijdige detectie van deze ziekten helpt ernstige gezondheidsproblemen en zelfs de dood te voorkomen. Bij volwassenen is de situatie veel gecompliceerder: in ons gezondheidszorgsysteem zijn er geen registers die u bijvoorbeeld naar het ziekenhuis voor CT zullen halen, om longkanker uit te sluiten, wetende dat u 55 tot 77 jaar oud bent, is uw rokerindex minstens 30 jaar oud en je blijft roken (of niet meer dan vijftien jaar geleden stoppen). Het systeem beschikt simpelweg niet over dergelijke gegevens. Daarom is het noodzakelijk om belangrijke informatie aan de behandelende arts te communiceren en binnen de grenzen van gezond verstand te blijven: het feit dat overdiagnose bestaat, betekent niet dat het noodzakelijk is om volledig te weigeren van onderzoeken.

Hoogstwaarschijnlijk ligt de toekomst in elektronische casuïstiek, preventieve vragenlijsten voor risicofactoren en automatisering van deze processen. Misschien ziet het er zo uit: vanaf een thuiscomputer voert u het persoonlijke account op de website van het uniforme zorgstelsel in en beantwoordt u een aantal vragen. De database met klinische aanbevelingen en goedgekeurde screeningprogramma's wordt in het systeem geladen. Na het invullen van de vragenlijst geeft het scherm informatie weer over de studies die dit jaar moeten worden uitgevoerd. Als de situatie ingewikkelder is dan normaal, wordt u een externe raadpleging aangeboden om de gegevens te verduidelijken.

foto's: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com

Bekijk de video: Cancer Screening & Overdiagnosis (November 2024).