Evidence-based medicine: wat het is en waarom we vaak verkeerd worden behandeld
De steeds vaker voorkomende uitdrukking "evidence-based medicine" Het is voor veel mensen een raadsel: het lijkt onmogelijk om te bewijzen, omdat geneeskunde een wetenschap is en in de wetenschap zijn praktische methoden noodzakelijkerwijs gebaseerd op de resultaten van onderzoek dat hun doelmatigheid bevestigt. Bovendien bieden artsen in het geval van dezelfde ziekte vaak volledig verschillende, zo niet tegenovergestelde vormen van onderzoeks- en behandelingsmethoden. We leven in een tijd van ongekende wetenschappelijke vooruitgang, maar vaak zetten artsen valse wetenschappelijke diagnoses als vegetatieve-vasculaire dystonie in bij wanhopige patiënten en voorschrijven op basis van homeopathische geneesmiddelen op basis van kalveren.
Soms lijkt behandeling op iets tussen een loterij en een doolhof, en elk volgend bezoek aan de dokter in plaats van antwoorden werpt nieuwe vragen op. Ahmed Rustamov, een huisarts en de grondlegger van een populairwetenschappelijk project over de principes van evidence-based medicine Medspecial, vertelde ons waarom de principes van evidence-based medicine niet overal worden gebruikt en wat een mogelijke uitweg is voor artsen en patiënten.
Wat is het
Tot de tweede helft van de twintigste eeuw vertrouwden artsen overal ter wereld uitsluitend op de persoonlijke ervaring en meningen van meer ervaren artsen op het gebied van diagnose en therapie, maar dit garandeerde geen gunstig resultaat en leidde soms tot ernstige gevolgen - bijvoorbeeld aan het begin van de vorige eeuw voor behandeling mentale stoornissen, tanden werden verwijderd en heroïne geproduceerd door het merk Bayer werd aanbevolen voor kinderen als middel tegen hoest en pijnstillers.
De huidige situatie bevredigde noch de artsen noch de patiënten, en in de jaren '70 van de twintigste eeuw werd een nieuwe benadering van diagnose en behandeling voorgesteld, die kritiek wordt genoemd. Nu, voordat deze of die methode van diagnose of behandeling wordt toegepast, is het noodzakelijk om bewijs te hebben van de effectiviteit van de gebruikte methode: de interventie die aan de patiënt wordt aangeboden, moet de grootste werkzaamheid en het minste risico vertegenwoordigen. Deze benadering, die evidence-based geneeskunde wordt genoemd in buitenlandse literatuur (geneeskunde gebaseerd op bewezen), en evidence-based medicine in Russisch-talige literatuur, is tegenwoordig de gouden standaard in de hele wereld.
Desondanks houden veel artsen zich in Russische ziekenhuizen niet aan de principes van evidence-based medicine en werken ze nog steeds volgens verouderde normen, terwijl ze op medische scholen nog steeds worden onderwezen met behulp van Sovjethandboeken. Verrassend, maar een feit: een aanzienlijk deel van geneesmiddelen en behandelingsmethoden voldoen niet aan de principes van evidence-based medicine, de effectiviteit ervan is dienovereenkomstig niet bewezen.
Wat zijn de principes van evidence-based medicine
Allereerst moet worden begrepen dat evidence-based medicine geen tak van geneeskunde is. Dit is niets meer dan een hulpmiddel - figuurlijk gesproken een heerser. Er is een bepaald aantal regels voor het uitvoeren van medisch onderzoek, dat uiteindelijk werd gevormd door het begin van de jaren 80 van de twintigste eeuw en dat nog steeds wordt gevolgd in de wereldpraktijk.
In de moderne geneeskunde zijn er internationale normen Good Medical Practice (goede medische praktijk), Good Clinical Practice (goede klinische praktijk), Good Laboratory Practice (goede laboratoriumpraktijken). Als we de vragen van de ethiek en de organisatie van de praktijk die erin zijn aangegeven uitsluiten en alleen over modern medisch onderzoek spreken, kan worden gesteld dat ze volledig de beginselen van evidence-based medicine weerspiegelen. Deze studies kunnen een methode van behandeling of diagnose mathematisch vergelijken met een andere, of, als er geen andere methode is, tot nu toe met placebo.
De oorsprong van evidence-based medicine kan alleen worden gezocht in het placebo-effect, dat wil zeggen, de fopspeen, verstoken van het actieve ingrediënt. Het gemiddelde placebo-effect bij geestelijk gezonde mensen kan oplopen tot 30%. Bij mensen die in het gewone volk vaak suggestief worden genoemd - dat zijn zowel zeer gevoelige als angststoornissen - kan het placebo-effect 60% bedragen. Een gewone arts kan niet altijd begrijpen of de voorgeschreven behandeling de patiënt of het lichaam heeft geholpen zichzelf te herstellen, zoals het geval is bij een verkoudheid. Evidence-based medicine is een hulpmiddel waarmee u verschillende medische procedures kunt vergelijken en de mate van effectiviteit kunt bepalen.
Wie en hoe bepaalt de effectiviteit van de behandeling
Het bewijs is van verschillende orde. Een klassiek voorbeeld van dubbelzinnige methoden is het dilemma "om de griep te behandelen of niet te behandelen?". Meer recent hebben alle artsen unaniem positief gereageerd, maar recente gegevens suggereren dat behandeling niet erg noodzakelijk is. Nu worden er een aantal antivirale geneesmiddelen zoals Tamiflu voor gebruikt, maar studies hebben aangetoond dat dit medicijn de duur van de ziekte met letterlijk 2-3 dagen verlaagt, zonder het risico op secundaire virale complicaties, zoals een bacteriële infectie, te verminderen. Nu wordt Tamiflu vooral aanbevolen in moeilijke gevallen. Immers, wanneer een arts een medicijn voorschrijft, moet hij de risico-batenverhouding nuchter evalueren, en deze verhouding in het geval van griepbehandeling roept grote vragen op.
In de moderne geneeskunde is er het concept van "hiërarchie van bewijs", het is verdeeld in twee aspecten: het niveau van bewijs en de klasse van aanbevelingen. Er zijn slechts drie niveaus van bewijs - A, B en C. Het hoogste niveau A wordt toegewezen aan het type medische interventie, als de gegevens die in zijn voordeel getuigen werden verkregen in de loop van verschillende, meestal grote, gerandomiseerde studies - ze zijn de gouden standaard voor het verkrijgen van wetenschappelijke gegevens over nieuwe diagnostische methoden. of behandeling. In dergelijke onderzoeken zijn patiënten onderverdeeld in drie groepen: een test, waarbij ze een nieuw geneesmiddel testen, een traditioneel, waarbij de behandeling van deze ziekte op een conventionele manier plaatsvindt en een controlegebed, waarbij placebo wordt gebruikt.
Studies van dit type worden gerandomiseerd genoemd omdat de beslissing over de groep waartoe de patiënt behoort, op een volledig willekeurige manier wordt genomen. De verblindende methode speelt hier een belangrijke rol: het is dat de patiënt die een placebo neemt, niet weet wat het werkelijk is - een dummy of een werkend medicijn. Een dubbelblinde methode is zeer effectief, wanneer de arts die de dynamiek van de patiënt bewaakt, ook niet weet in welke groep deze of gene persoon zich bevindt en de andere arts die deze gegevens heeft het resultaat analyseert.
In de VS bestaat er niet zoiets als onbewezen medicijnen op officieel niveau.
Als gegevens over medische interventie worden verkregen in een klein aantal gerandomiseerde studies, in niet-gerandomiseerde onderzoeken of in een aantal klinische observaties, krijgen ze een bewijsniveau van B. Dit verwijst naar Tamiflu. Niveau C is het laagst en betekent dat medisch advies voornamelijk gebaseerd is op deskundigen. Het moet gezegd worden dat in de Sovjet-Unie het niveau van bewijskracht C uit de categorie "de leider" altijd als ruim voldoende werd beschouwd en nog steeds vaak tot de hoogste rang in Rusland en vele GOS-landen wordt verhoogd.
Nu over klassen van aanbevelingen. Deze classificatie is gebaseerd op de mate waarin specialisten het eens zijn over de voordelen en effectiviteit van de behandelingsmethode. Klasse I veronderstelt betrouwbaar bewijs op basis van gerandomiseerde onderzoeken en deskundigen zijn het erover eens dat de behandeling geschikt is. Bijvoorbeeld, de verklaring dat aspirine de temperatuur verlaagt, is A I, dat wil zeggen, de klasse van aanbevelingen I op het niveau van bewijs A. Wanneer de meningen van de deskundigen over het nut of de doeltreffendheid van de procedure of het type behandeling uiteenlopen, is dit het niveau van aanbevelingen II. Als de meeste bewijzen of meningen van deskundigen spreken over de voordelen van de behandelingsmethode, wordt deze geclassificeerd als klasse IIa, maar als een kleinere hoeveelheid in het voordeel is, wordt klasse IIb toegewezen aan de methode, en dit betekent dat dit soort medische interventie schadelijker is dan nuttig.
Het besluit over de mate van bewijs wordt afgehandeld door speciale deskundigen: de Wereldgezondheidsorganisatie, de Cochrane Collaboration, de Society for Critical Care Medicine, het British Medical Journal en vele anderen. Dezelfde organisaties maken richtlijnen - richtlijnen voor artsen. Dergelijke medische aanbevelingen zijn gebaseerd op het meest betrouwbare wetenschappelijke bewijs en hoe sterker het bewijs, hoe beter de richtlijn voor praktiserende artsen zal zijn.
Waarom evidence-based medicine niet gebruikelijk is in Rusland
Medische strategieën in de wereld verschillen aanzienlijk. Bijvoorbeeld, in de Verenigde Staten op het officiële niveau bestaat er niet zoiets als onbewezen medicijnen. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft een zeer strenge controle op dit onderdeel en staat geen geneesmiddelen toe op de markt zonder betrouwbaar bewijs van hun voordelen. In Europa is het iets eenvoudiger. Dit wordt duidelijk geïllustreerd door het verhaal van het medicijn "Preductal", dat wordt gebruikt bij de behandeling van coronaire hartziekten. Er werden veel dure onderzoeken naar deze remedie uitgevoerd en als resultaat werd bewezen dat Preductal het risico op het ontwikkelen van een hartaanval en beroerte niet vermindert en vooral aan mensen wordt getoond die een hartoperatie nodig hebben en die om wat voor reden dan ook niet willen. In de VS werd het medicijn nooit gemist, en in Europa werd het al geruime tijd opgenomen in klinische aanbevelingen.
In Rusland is de situatie veel ingewikkelder, hetzelfde geldt voor de meeste landen in de voormalige USSR. Dit is uiteraard niet van toepassing op Letland, Litouwen en Estland - in de landen van de Europese Unie wordt een passend niveau van toezicht op de kwaliteit van geneesmiddelen geboden. In Georgië is het ook beter - onder het presidentschap van Mikhail Saakashvili zijn een aantal belangrijke veranderingen op het gebied van de gezondheidszorg geïmplementeerd, en nu is er duidelijke vooruitgang in de toepassing van moderne methoden, hoewel het bij de toegankelijkheid niet zo eenvoudig is. Het is echter altijd een tweesnijdend zwaard: in het gezondheidssysteem van elk land zijn er voortdurend pogingen om een balans te vinden tussen kwaliteit en betaalbaarheid. Afgaande op de getuigenis van collega's uit Armenië, lijkt het erop dat evidence-based medicine daar ook iets actiever wordt gebruikt dan in Rusland.
Alles is duidelijk met de landen van de voormalige USSR: tot 1990 was de uitwisseling van wetenschappelijke gegevens beperkt en onze ministeries van volksgezondheid hebben het hele systeem opgesteld op basis van de Sovjetwetgeving. Vandaag, wanneer de uitwisseling van informatie mogelijk is geworden, laat veel te wensen geld op het gebied van de geneeskunde. Tegelijkertijd is het met betrekking tot evidence-based medicine in Rusland vrij goed met cardiologie (dit komt door Yevgeny Ivanovich Chazov) en met endocrinologie - Ivan Ivanovich Dedov en Galina Afanasyevna Melnichenko promoten met succes moderne methoden voor diagnose en behandeling.
Ongeveer 20% van de Russische artsen volgt de principes van evidence-based medicine, en dit is een zeer optimistische figuur.
Helaas zijn er maar weinig van dergelijke eilanden, en voor het grootste deel is de Russische geneeskunde niet op feiten gebaseerd. De principes van evidence-based medicine worden gevolgd door ongeveer 20% van de artsen in Rusland, en dit is een zeer optimistisch cijfer (natuurlijk hebben we het over grote steden, en in de regio's zijn de cijfers veel lager). Om ons allemaal kalm te laten zijn voor huishoudelijke gezondheidszorg, zou dit cijfer minstens 75% moeten zijn. De oorzaak van het probleem moet gezocht worden in het medische onderwijssysteem. Als het vóór het derde jaar op medische scholen relatief goed gaat, aangezien de algemene disciplines (anatomie, fysiologie, pathofysiologie) worden bestudeerd, beginnen problemen - vooral omdat studenten niet worden geleerd om informatie te verzamelen en te analyseren. Als een moderne arts onvoldoende kennis heeft van statistieken in het algemeen en zich niet verdiept in medische statistieken, is het voor hem moeilijk om de kwaliteit en resultaten van modern onderzoek te beoordelen.
Dat is de reden waarom, zelfs als er in het land een super-minister van gezondheid opdoemt die alles goed zal doen, er pas over dertig jaar een significante verbetering van het algemene beeld te verwachten is. Immers, als vandaag de dag om het systeem van medische educatie volledig te veranderen, zouden er voldoende gekwalificeerde afgestudeerden van medische instellingen moeten zijn. Daarnaast is het noodzakelijk om het postacademisch onderwijssysteem volledig te herzien. Natuurlijk kun je artsen naar internationale conferenties laten gaan, je kunt masterclasses van beroemde artsen organiseren, maar totdat elke arts begrijpt wat en waarom hij doet, verandert er niets.
Er is een heel eenvoudig voorbeeld. Sommige medicijnen die worden voorgeschreven voor coronaire hartziekten hebben geen invloed op het algehele welzijn van de patiënt, maar verminderen het risico op een hartinfarct. Dokters die bekwaam zijn in het evalueren van evidence-based medicine, zien misschien geen resultaten bij het voorschrijven van een bepaald medicijn, maar begrijpen dat deze resultaten er zijn, omdat een aantal wetenschappelijke studies dit duidelijk aantonen.
Waarom artsen ondoeltreffende geneesmiddelen voorschrijven
In Rusland is er een specifieke situatie met de certificering van drugs. Iedereen, zelfs het meest effectieve merkgeneesmiddel dat allerlei gerandomiseerde studies heeft ondergaan en internationaal is gecertificeerd, zal een Russische certificering moeten ondergaan voordat hij de Russische markt betreedt. Hier zijn geen belangrijke redenen voor, en nu is er een vraag over de afschaffing van deze aandoening, maar tot nu toe is alles op het niveau van de discussie.
Wat betreft Russische drugs, ze geven geen enkele internationale certificering, aangezien het niet de taak is om ze naar de wereldmarkt te brengen. Door onze eigen wetten zijn dubbele verblinding of gerandomiseerde studies optioneel. Geneesmiddelen zoals "Arbidol", "Kagocel" of "Amixin" worden dus absoluut legaal geproduceerd en worden op grote schaal door artsen voorgeschreven, hoewel er geen bewijs is gevonden van hun bruikbaarheid in de loop van de relevante onderzoeken. Deze medicijnen nemen de eerste plaats in de statistieken van de best verkopende medicijnen in Rusland. Naast hen is er een groot aantal ondenkbare homeopathieën in de top, zoals "Canephron" op basis van centaury gras en lavagepoeder of Actovegin, waarvan het actieve bestanddeel een extract is van het bloed van kalveren. Op hun beurt zijn in de VS de best verkochte medicijnen statines, serieuze medicijnen die mensen redden van een hartinfarct en een beroerte en hun leven verlengen.
Hoe te controleren of het recept is gebaseerd op de principes van evidence-based medicine
De wet "Op basis van de bescherming van de volksgezondheid in de Russische Federatie" stelt duidelijk dat de patiënt de uiteindelijke beslissing neemt over de behandeling. Als de arts "Arbidol" voorschrijft en de patiënt gelooft dat deze tool niet effectief is, is het onwaarschijnlijk dat deze wordt gebruikt. Het is waar dat dezelfde wet de arts verplicht om een bepaalde afspraak met de patiënt redelijkerwijs te rechtvaardigen. Helaas wordt deze wet niet altijd gerespecteerd, zoals veel goede wetten.
Voor de gemiddelde niet-verlichte patiënt is het vinden van een kliniek of arts in Rusland die de principes van evidence-based medicine volgt niet eenvoudig - net zoals het niet eenvoudig is om het recept van de arts te achterhalen. Hoe te bepalen of deze afspraak voldoende is? Allereerst moet men niet twijfelen aan de diagnose van de arts - zeker niet als deze diagnose wordt erkend door de moderne geneeskunde. Als je wordt gediagnosticeerd met vasculaire dystonie of dysbiose, moet je op zoek naar een tweede mening van een expert. Desalniettemin betekent dit, ook al maakt de arts voorwaardelijk een niet-bestaande diagnose, niet dat u onmiddellijk voor zo'n arts moet weglopen.
In sommige gevallen kan de arts, met behulp van de bovenstaande onjuiste voorwaarden, de patiënt uitleggen wat er met hem gebeurt. Als de arts je een diagnose van vegetatieve dystonie stelt en je tegelijkertijd informeert dat het geen kwaad kan om een psychotherapeut te raadplegen, is dit een vrij normale specialist, en als je een tiental dubieuze geneesmiddelen voor dezelfde diagnose hebt voorgeschreven, dan is dit een reden om serieus na te denken over het veranderen van een arts.
Als de diagnose over het algemeen adequaat is, moet er aandacht zijn voor wat de behandeling inhoudt en of de effectiviteit van de voorgeschreven geneesmiddelen door wetenschappelijk onderzoek is aangetoond. Patiënten die Engels spreken zullen baat hebben bij het controleren van voorgeschreven medicijnen op de FDA-website, en als het er niet is, is het een grote vraag of het nodig is om deze tool te gebruiken.
Waar moet de patiënt rekening mee houden in het stadium van de diagnose van de ziekte?
Voor een adequaat gebruik van medische recepten, is het belangrijk om nog een ding te weten: in gevallen met een aantal ziekten is het genoeg voor de arts om een diagnose vast te stellen om te handelen volgens een bepaald algoritme, en daaropvolgende klachten van patiënten zullen niet langer van belang voor hem zijn (een goede specialist zal echter proberen met begrip naar hen te luisteren). Veertig minuten durende consultatie is niet altijd nodig om bronchitis te diagnosticeren. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. In de structuur van werkmethodes met patiënten met hoofdpijn, neemt de MRI de 258e plaats in, daarom is de arts, die zonder enige reden deze diagnostische methode voorschrijft, hoogstwaarschijnlijk niet voldoende gekwalificeerd. Tegelijkertijd zijn er hier, evenals elders, uitzonderingen: laten we zeggen dat de patiënt met hoofdpijn naar de receptie kwam, de arts zijn neurologische verlies zag, een hersentumor vermoedde en op basis van de resultaten van het onderzoek een MRI aanwijst. In dit geval is medische interventie behoorlijk adequaat.
In de Russische geneeskunde komen veel meer wanhopige diagnostische methoden veel voor. Soms nemen tamelijk ernstige artsen hun toevlucht tot verschillende medische ketterijen, zoals de Voll-diagnose op basis van de resultaten van het meten van de elektrische weerstand van de huid op de vingers en tenen. Vanuit het oogpunt van moderne, evidence-based geneeskunde, mist deze methode diagnostische mogelijkheden en heeft deze geen stabiele gegevens uit klinische studies. Daarom wordt de Voll-methode, die geen wetenschappelijke basis heeft, niet erkend door de wetenschappelijke gemeenschap en is het beter om weg te rennen van dergelijke kwakzalverij.
Om de haalbaarheid van het voorschrijven van een bepaald onderzoek te beoordelen, is er een eenvoudige vraag dat de arts zichzelf en de patiënt, respectievelijk de arts, kan vragen: "Wat moet ik doen als het resultaat positief is en wat moet ik doen als het resultaat negatief is? ? " Als de antwoorden op deze twee vragen hetzelfde zijn, is deze enquête niet nodig.
foto's: 1, 2, 3, 4, 5 via Shutterstock